1. SELECCIÓN DE LOS PACIENTES

El candidato ideal para la primera intervención del cirujano debería ser de sexo femenino, alta, delgada, sin excesivo desarrollo muscular y cuyo cuello femoral no sea corto o en varo. Lo ideal es que la paciente esté diagnosticada por artrosis y que no tenga alteraciones en la pelvis ósea.  Cuanto más largo es el cuello, más fácil resulta la intervención. Cuanto más en varo esté el cuello, con las crestas ilíacas cerca del trocánter mayor, más difícil será el procedimiento.
Hay casos que no son compatibles con la vía anterior y otros casos que pueden presentar dificultades:

• Si ya existe una vía de acceso, lo lógico sería seguirla: por ejemplo, en caso de una fractura acetabular o de una cirugía de la parte superior del fémur (como la osteotomía), o la secuela de una fractura. Los pacientes  que han sido operados varias veces suelen tener adherencias y retracciones que pueden dificultar la exposición del fémur.
• Si existen deformaciones importantes de la parte superior del fémur (secuelas de osteocondritis) con un trocánter mayor demasiado alto o un cuello demasiado corto podrían producirse complicaciones.
• Las secuelas de la fractura femoral pueden originar errores que no siempre son fáciles de subsanar por la vía anterior por lo que la vía femoral podría ser más conveniente. Por el contrario, una fractura del cuello femoral con 2 o 3 tornillos aislados no tendría por qué suponer dificultades en un principio.
• La coxartrosis con protrusión del acetábulo no es una contraindicación formal y es posible realizar la operación por la vía anterior, aunque el cirujano deberá estar preparado para seccionar la cápsula posterior y los  rotadores cortos para facilitar la exposición. El cirujano también deberá ejercer una tracción antes de cortar el cuello femoral para facilitar la extracción de la cabeza femoral. En otros casos, es necesario retirar los osteofitos anteriores para extraer la cabeza. En los casos más complicados (por ejemplo con secuelas de fracturas acetabulares) puede ser necesario fragmentar la cabeza para su extracción.
• El cirujano debe evitar, en sus primeras experiencias quirúrgicas, operar pacientes muy musculados. En estos casos, el acceso tendrá que ser más grande de lo habitual. En algunos casos no debe dudar en seccionar el tendón reflejo del músculo recto anterior para obtener una exposición total del acetábulo. Si la exposicióndel fémur es difícil, es preferible seccionar o desbridar la cápsula posterior para evitar una colocaciónincorrecta del componente.
• La obesidad de los pacientes, no constituye una contraindicación. En casos de obesidad mórbida, la zona inguinal es la que tiene el tejido adiposo más fino. Sin embargo, hay riesgo de que el faldón abdominal obstaculicé la vía quirúrgica. En este caso, se deberá emplear cinta adhesiva para retirar el faldón abdominal del sitio operatorio. Los pliegues inguinales también suelen ser colonizados por bacterias que suponen un riesgo de complicación, por lo que es preferible evitarlo.

2. PLANIFICACIÓN PREOPERATORIO

Una correcta planificación preoperatoria es esencial. El cirujano puede elegir el tamaño del implante femoralpara que el paciente recupere su anatomía. Además, con el conjunto de plantillas de radiografías con escala 1.15:1 (con una radiografía de la misma escala) se puede calcular antes de la operación:

• Tamaño del implante;
• Posición ideal del cotilo acetabular;
• Nivel del corte del cuello;
• Tamaño de la cabeza;
• Centro de rotación de la nueva cadera.

3. LA VIA DE ACCESO AMIS

3.1 AMIS® Mobile Leg Positioner

El AMIS® Mobile Leg Positioner permite la flexión, extensión, abducción, aducción y rotación de la cadera. El equipo quirúrgico mínimo lo forman el cirujano, el instrumentista y un encargado de la mesa, sin necesidad de que este último use ropa esteríl.

3.2 COLOCACIÓN DEL PACIENTE

3.3 EXPOSICIÓN QUIRÚRGICA

3.3.1 Incisión cutánea

La incisión tendrá una longitud entre 6 y 12 centímetros y se extenderá, a 1 o 2 dedos de distancia, lateral a la línea que conecta la espina iliaca anterosuperior con el tubérculo de Gerdy. La incisión comienza a 1 cm de la espina iliaca y suele terminar a una pequeña distancia de la vertical que pasa por la punta del trocánter mayor.

 

 

 

 

 

3.3.2 Abordaje intramuscular

Esta vía es más lateral que la vía clásica de Hueter para evitar daños en el nervio cutáneo femoral y sus ramificaciones.
La incisión se extiende recta sobre la aponeurosis superficial del músculo tensor de la fascia lata. Esta aponeurosis se secciona para exponer las fibras musculares del tensor, orientadas hacia abajo.

ADVERTENCIA 

Si al ver las fibras musculares estuvieran orientadas hacia medial, es muy probable que éstas correspondan al sartorio. La vía de  acceso se ha realizado de forma demasiado medial y es necesario dirigirse más lateralmente para encontrar las fibras del tensor. Para facilitar la reparación de este plano, recomendamos poner dos o tres marcas en el borde medial.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La aponeurosis medial se eleva con el dedo, o con una pinza. El lado medial del músculo se retrae lateralmente, evitando la aponeurosis del sartorio para no dañar el nervio femoral cutáneo. La movilización con el dedo es sencilla y el tensor de la fascia lata se puede empujar lateralmente. Es importante que haya bajo la piel una suficiente apertura proximal y distal de la aponeurosis de este músculo para que los separadores no dañen al mismo. Se coloca un separador de Beckmann para sostener el tensor y para ver la aponeurosis que cubre el músculo recto anterior.

La aponeurosis que cubre el músculo recto anterior es fina, de forma que la estructura muscular se puede ver fácilmente. Se distingue claramente la gran masa roja del músculo distalmente, mientras que proximalmente se aprecian las fibras tendinosas que se prolongan hacia los tendones directo y reflejo. Se realiza una incisión en la fina aponeurosis que cubre la zona roja. En este caso, suele ser necesario también una pequeña hemostasia. Ahora ya se puede retraer el músculo medialmente con el separador de Beckmann.

ADVERTENCIA

Debe prestarse atención para no desviarse proximalmente, ya que existen paquetes venosos ocultos en el tejido adiposo que sangran al mínimo contacto y cuya
hemostasia suele ser dificultosa. Además, en ocasiones existe una rama secundaria del nervio crural que inerva la cara más medial del músculo tensor de la fascia lata, que puede verse dañada.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Una vez se ha colocado el separador de Beckmann entre el borde lateral del recto anterior y el borde medial del tensor de la fascia lata, se observa una aponeurosis perlada sin nombre.Esta aponeurosis es la única estructura que se interpone en el acceso hacia la cápsula. Por debajo de esta aponeurosis, hacia la parte distal, se aprecia el paquete arteriovenoso circunflejo. En la mayoría de los casos, esta aponeurosis es muy fina en la parte superior, a veces incluso inexistente. La cápsula se puede palpar con un dedo. La aponeurosis es más gruesa en la parte distal del acceso y deben extremarse las precauciones a la hora de la incisión para no dañar los vasos circunflejos. Cuando se abre la aponeurosis, encontramos los vasos circunflejos en una capa adiposa. Éstos se pueden aislar fácilmente con un raspador de Lambotte y seccionar entre dos ligaduras. Estos vasos, relativamente grandes, están conectados directamente a la arteria femoral, por lo que una simple coagulación no nos parece suficiente. En la zona proximal, el tendón reflejo del recto anterior se aisla desde delante hacia atrás con el raspador de Lambotte.

PARA EMPEZAR: Al comienzo de la curva de aprendizaje o en los casos en los cuales el acetábulo es demasiado displàsico, puede ser útil cortar el tendón reflejo del recto. En este caso, el tendón se sujeta con una pinza y se corta con un bisturí eléctrico. En la parte más medial y bajo el recto anterior se encuentra el músculo iliocapsular y en la parte más distal, el tendón del músculo psoas. El músculo iliocapsular suele estar cubierto por una aponeurosis muy fina adherida a la cápsula, especialmente en la parte proximal. No consideramos útil cortar este músculo para liberarlo de la cápsula como se hacía anteriormente. Aunque la cápsula esté más expuesta y se vea algo mejor, hemos observado algunos pacientes que han presentado dolor postoperatorio y dificultades para flexionar la cadera.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.3.3 Abordaje articular

Tras la resección del tejido adiposo situado delante de la cápsula los músculos que rodean la cápsula quedan expuestos. Éstos no deben tocarse. En el plano proximal y lateral, se pueden observar fibras del glúteo menor y, en el lado medial, el músculo iliocapsular. En la parte lateral se observa el tensor de la fascia ata retraído con el separador de Beckmann y, más distalmente, también son visibles las fibras del vasto lateral que siguen la inserción inferior de la ápsula sobre la línea intertrocantérica anterior.

La apertura de la cápsula es muy precisa, lo que permite crear un colgajo para apoyar el separador Charnley. Es perfectamente posible conservar el colgajo de la cápsula y cerrarlo al final. Se realiza una incisión en la cápsula articular siguiendo el borde del músculo iliocapsular desde abajo hacia arriba. Una vez arriba, se detiene la incisión en el borde anterior del acetábulo, aunque puede seguir muy ligeramente el borde del acetábulo hacia afuera. Distalmente, la incisión se dirige hacia la inserción inferomedial de la cápsula y después en sentido lateral por la línea intertrocantérica a lo largo de las fibras del vasto lateral. De esta forma, se realiza un colgajo triangular sobre las fibras del glúteo menor en la dirección del tensor de la fascia lata. Puede ser útil sujetar el colgajo con una sutura para disecarlo correctamente.

 

4. OSTEOTOMIA DEL CUELLO FEMORAL

Tras la capsulotomía se pueden colocar dos separadores  Hohmann entre el cuello y la cápsula. El cirujano puede seguir liberando la cápsula hasta sus inserciones para exponer el cuello femoral alrededor del trocánter mayor y, en la parte baja, hacia el trocánter menor. Al liberar la cápsula de esta manera se visualizará mejor la parte anterior del cuello. En la parte superior del cuello se observa el retináculo que lleva los vasos a la cabeza femoral. Se aconseja coagular los vasos antes de seccionar el cuello, lo que permitirá también despejar la parte superior del cuello.

Antes de realizar el corte del cuello femoral, debe reforzarse la tracción aproximadamente 1 cm girando la rueda negra dos veces en el sentido de las agujas del reloj.

El corte del cuello se realiza in situ con una sierra oscilante, para evitar una fractura del fémur, que podría producirse durante la luxación coxofemoral. El nivel del corte se identifica básicamente con respecto al ángulo cérvico-trocánterico según el plano preoperatorio. Comienza en la parte más externa del cuello, justo en la unión con el trocánter mayor y continúa hacia el cuello femoral. La mejor referencia anatómica es el tubérculo pertrocantérico, que se encuentra en la inserción superior del vasto lateral, muy cerca de su reflexión en el cuello femoral. Si comienza la osteotomía justo por encima, el corte siempre será perfecto. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El corte se realiza en un ángulo de 45º con respecto  al horizontal, hasta la fibra superior del vasto lateral. La dirección de la sierra será perpendicular al suelo. Antes de cortar el cuello es necesario comprobar la posición del miembro inferior palpando la rótula. La sierra debe ser larga y fina. Es importante ser prudente para no ir demasiado lejos y evitar dañar la arteria circunfleja posterior.

Rote la pierna para obtener 45º de rotación externa.
A. Levante el botón negro;
B. Rote el botón 180º y suelte el bloqueo;
C. Aplique la deseada rotación girando la palanca.

Para aumentar ligeramente la,tracción use la rueda negra, con, lo que se consigue abrir la osteotomía.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Se introduce el sacacorchos en la cabeza inclinado en dirección proximal. Es habitual que la parte posterior de la cápsula quede fijada al cuello femoral, por lo que es necesario cortarla antes de la extracción de la cabeza.

La cabeza se pivota. Si es necesario se corta el ligamento redondo y finalmente se extrae la cabeza. En casos complicados (coxa profunda, osteofitos umerosos) puede ser necesario fragmentar la cabeza.

5. TIEMPO ACETABULAR

5.1 FRESADO

La tracción se libera girando la rueda negra dos veces en el sentido contrario a las agujas del reloj. El miembro inferior ya había girado 45º hacia el exterior para la extracción de la cabeza femoral. Esta posición relaja el iliopsoas y permite colocar correctamente el separador Charnley de AMIS® (en su lugar, los cirujanos pueden utilizar el separador MIS Frame. Todas las instrucciones que se facilitan a continuación con respecto al separador AMIS® Charnley también son válidas para el separador MIS Frame). Se retira el separador de Beckmann y en su lugar se inserta el separador de Charnley modificado.

ADVERTENCIA

Es muy importante colocar este separador en el colgajo de la cápsula. El separador tiene ganchos agresivos que podrían dañar los músculos si se colocan sobre
ellos. En caso de capsulectomía no se debe utilizar el separador Charnley de AMIS®. Para estos casos es recomendable emplear el separador de Beckmann o el separador MIS Frame. En primer lugar se inserta la valva medial. Ésta se sitúa bajo la cápsula anterior, en la unión entre el acetábulo y la cápsula. Mientras se sujeta firmemente con una mano la valva medial del separador en la cápsula anterior, se coloca la valva lateral ajustable en el colgajo capsular, que se ha movilizado lateralmente. Las valvas del separador se colocan en la cápsula.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El gancho se fijará fuertemente, ya que la cápsula es gruesa en esta zona. El cirujano debe intentar colocar la valva lateral de la forma más lateral posible en el colgajo. Si la valva lateral se coloca muy profundamente dentro de la cápsula, pueden surgir problemas a la hora de la preparación del fémur. Las valvas del separador están diseñadas específicamente para esta vía de acceso. A lo largo de la intervención, es importante comprobar que el separador continúa en su sitio enganchado única y exclusivamente a la cápsula. Al separar la estructura fuerte de la cápsula se protege el tejido muscular y se facilita la recuperación del postoperatorio. Si el separador de Charnley modificado está bien colocado, el cirujano puede mantenerlo así hasta el final de la preparación del fémur. Con este separador específico, la propia cápsula actúa como separadora.

Si el separador Charnley de AMIS® está bien situado,  el reborde acetabular será visible o palpable por toda su circunferencia. OPCIÓN Si aún tiene dificultades para ver la pared anterior del acetábulo, se puede colocar un separador Hohmann de AMIS® a nivel anterolateral de la espina iliaca. Debería visualizarse toda la media luna articular. Se extirpa el labrum y el ligamento redondo y se identifica la fosa acetabular; puede cortarse el borde anterior del ligamento transverso para evitar demasiado sangrado. Puede iniciarse el fresado. Es sencillo insertar una fresa hemisférica en el acetábulo; se puede utilizar un portafresas curvado para evitar conflictos con el extremo distal de la incisión, lo que dañaría la piel y, por otra parte, un efecto palanca que derivaría en un fresado excesivo de la pared anterior del acetábulo.

 

Si la incisión es pequeña, es posible colocar la fresa a mano dentro del acetábulo y luego apretar el portafresas dentro de la articulación. Del mismo modo, el cirujano puede retirar los dos componentes separadamente, empezando por el porta-fresas. Después se puede retirar la fresa hemisférica con una pinza fuerte. El fresado debe respetar el hueso subcondral; si algunas zonas no parecen lo suficientemente raspadas, es preferible exponer algunas áreas sangrantes con una legra agresiva antes que excederse con el fresado y exponerse a implantar un cotilo sobre un soporte demasiado débil. Cuando se haya preparado el acetábulo, se inserta un cotilo de prueba.

ADVERTENCIA

Mediante esta vía de acceso y en general en los protocolos de mínima invasión, es importante prestar atención para evitar la verticalidad del implante o su excesiva anteversión. En el caso del sistema Versafitcup®, es necesario controlar que la parte superior del cotilo, sin hidroxiapatita, no se encuentre bajo el hueso. Esta es la mejor forma de asegurarse de que el cotilo no está demasiado vertical. El implante debe colocarse bajo el borde acetabular anterior para evitar el impacto con el psoas. Montar el implante acetabular con el impactador. El cotilo definitivo se impacta y se realiza una prueba de estabilidad. Se coloca el inserto del cotilo. De esta forma, la conservación de la cápsula posterior impide casi por completo las luxaciones.

6. TIEMPO FEMORAL

Cuando se haya preparado el acetábulo y se hayan colocados los implantes, procederemos a la preparación del fémur. Es necesario ajustar el AMIS® Leg Positioner:

1 - TRACCIÓN: Aplique una ligera tracción con la rueda negra.
2 - ROTACIÓN EXTERNA: La rótula se gira 90º hacia el exterior, o incluso más si es posible, girando la palanca. Coloque el Elevador de fémur AMIS® por encima del trocánter mayor. 

ADVERTENCIA

El cirujano debe acompañar el movimiento A NIVEL DE LA RODILLA. De esta forma se reducen las presiones y se facilita una mayor rotación externa. Es habitual
una rotación del pie superior a 180º. 

CONSEJO

Si es difícil obtener 90º de rotación externa, es necesario liberar el ligamento pubo-femoral cerca del calcar.

3 - AFLOJAMIENTO DE LA TRACCIÓN:

Cuando se ha colocado el separador es necesario aflojar toda la tracción para evitar un estiramiento excesivo del nervio crural durante la hiperextensión.

El AMIS® Leg Positioner cuenta con un mecanismo patentado que elimina automáticamente la tracción durante la iperextensión.

(Empujando el mango azul se desbloquean las funciones de tracción e hiperextensión).

En cualquier caso, se recomienda aflojar la tracción girando la rueda negra en el sentido contrario a las agujas del reloj antes de la hiperextensión. Al aflojar la tracción de forma gradual, se recomienda colocar un gancho en el conducto medular femoral para sacar el fémur.

CONSEJO

Comprobar que no existe tracción residual subiendo y bajando suavemente la rodilla.

4 - HIPEREXTENSIÓN: El AMIS® Leg Positioner se puede bajar hasta el suelo desbloqueando el mecanismo de carro (empuje el mango azul para desbloquear la función de hiperextensión).

CONSEJO

Si no se obtiene la exposición del fémur, suelte la hiperextensión y la rotación externa y repita el procedimiento desde el

PASO 1.

5 - ADUCCIÓN: Mueva el AMIS® Leg Positioner bajo el miembro inferior del lado opuesto. 

El plano de corte del cuello femoral debe ser horizontal. Puede colocarse otro separador de Hohmann en la cara posterior del cuello femoral para lateralizar el fémur proximal.

6.2 . PREPARACIÓN FEMORAL

 

El cirujano se sitúa contra el muslo del paciente y refuerza el efecto de la aducción con su propio muslo, acentuando aún más la aducción. En la gran mayoría de los casos, la preparación puede empezar con la apertura del conducto medular utilizando la raspa Starter de AMIS® sin necesidad de tocar la cápsula ni los músculos pelvi-trocantéricos.  En los casos más complicados, puede ser necesario seccionar la cápsula posterior y, en casos aún más complejos, el músculo piramidal para exponer el fémur proximal. Si la cadera sigue oponiendo resistencia a la rotación externa (cuello corto, artritis de larga duración, etc.) se separan la cápsula posterior y el músculo piramidal, lo que puede ser importante para tener mayor amplitud de movimientos.

ADVERTENCIA

Para evitar crear un conducto falso, no utilice el martillo para encontrar el conducto femoral.

Se utiliza un catéter de aspiración para palpar la cortical interior del fémur. La preparación del fémur continúa con la extracción del hueso cortical a lo largo del aspecto medial del trocánter mayor. Es preferible retirar este hueso con la legra o con una gubia para evitar conflictos entre el trocánter mayor y el hombro de la prótesis. Una serie de raspas adaptadas al implante seleccionado, sin alerones trocantéricos, se insertan secuencialmente en el fémur. De nuevo recomendamos el uso del porta raspa de AMIS® para evitar dañar el tensor de la fascia lata. Cada raspa se insertará lo más profundamente posible para acoplar el plano de la sección femoral.

Se considera que la preparación ha finalizado cuando la última raspa insertada llega al nivel previsto en la planificación preoperatoria. La referencia habitual es la palpación del trocánter menor. El cirujano no debe modificar la anteversión fisiológica del fémur para reducir la luxación posterior, ya que ésta es excepcional
cuando se utiliza la vía de acceso anterior. Tras realizar las pruebas de estabilidad con los componentes de prueba, se inserta el vástago y se selecciona una cabeza femoral. La longitud de su cuello depende de la posición del implante con respecto al esquema preoperatorio. También es posible comparar la altura final del vástago con la cabeza femoral natural para una mayor precisión.

OPCIÓN

Para realizar pruebas de estabilidad y amplitud de movimientos se puede desconectar el dispositivo de tracción del AMIS® Leg Positioner, pero controlando que
el campo operatorio se mantenga estéril.

7 REDUCCIÓN

Cuando se ha colocado la prótesis definitiva, el  asistente no estéril se encargará de ajustar el AMIS® Leg Positioner:
 

1 - AFLOJAMIENTO DE LA ADUCCIÓN: Mover el AMIS® Leg Positioner para aflojar la aducción aplicada durante la preparación del fémur.

2 - AFLOJAMIENTO DE LA HIPEREXTENSIÓN Y TRACCIÓN CON EL CARRO: Afloje la hiperextensión y ejerza tracción, moviendo el carro hacia delante. Al final, compruebe que el mango azul está bien bloqueado.

AFLOJAMIENTO DE LA ROTACIÓN EXTERNA Y REDUCCIÓN:

Desbloquee el mecanismo de rotación interna:
A. Levante el botón negro;
B. Rote el botón 180° y suelte el bloqueo. Si es necesario, puede completar la tracción girando la rueda negra;
C. Haga rotación interna de la pierna girando la palanca y use el impactador cefálico para reducir el implante.

4 - AFLOJAMIENTO DE LA TRACCIÓN:

Afloje la tracción girando la
rueda negra en el sentido contrario
a las agujas del reloj.
La cabeza se reduce y se puede comprobar la
estabilidad de la prótesis con una rotación externa
de 90º y una ligera tracción.